1樓：小楊生活樂玩
本人是一名普通的保險**人，平時分享生活和專業小知識
如何進一步解決好保險理賠難問題
2樓：陽光sun閃爍
理賠難主要源自於兩個方面
1、**人虛假承諾，誇大收益，錯誤宣導。
2、客戶不仔細看合同，不清楚自己要的是什麼，買的是什麼。以為保險啥都能管，導致買個理財險結果因意外或是疾病找保險公司理賠，當然賠不了。
3、客戶蓄意隱瞞，或是**人為了佣金，替客戶隱瞞歷史病情。導致承保後，出險無法理賠。
3樓：翹楚之吟
保險理賠是保險公司經營的重要環節，然而我國保險理賠執行現狀不甚理想，「理賠難」現象比較突出，主要體現在現場勘查難、調查取證難、理賠控制難、依法經營難。之所以存在這些問題，是因為現有的社會環境直接影響著理賠效率，如法制環境不健全、誠信環境不理想、人才環境不適應、**職責不明確等。
保險業應與時俱進，完善法制環境；同心同德，建設保險誠信；以人為本，提高員工素質；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環境，提高保險理賠效率。
保險理賠工作一般應堅持「主動、迅速、準確、合理」的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。
如何解決投保容易理賠難的問題
4樓：平安健康保險
一般來說，理賠時需提供：
保險合同及最近一次繳費憑證、理賠申請書、受益人的身份證或繼承人的身份證明和關係證明、
被保險人的身份證明、如委託他人時應出具《理賠委託書》及委託人、受託人的身份證明等基本資料。
申請壽險死亡理賠時，另需提供：本公司指定或認可的縣級(含)以上的公立醫療機構出具的醫學死亡診斷證明書、
公安部門出具的戶籍登出證明、
法醫的屍體檢驗報告以及殯葬部門出具的火化證明(此點對未實行火化殯葬管理的農村地區可適當放寬處理)、
依案情需要可要求投保方提供原始住院病歷(影印件)或門診病歷等。
當申請短期險死亡理賠申請時，需提供：公司指定或認可的公立醫療機構出具的診斷證明，公安、司法部門出具的戶籍登出證明、屍體檢驗報告或判決書及殯葬部門火化證明。
如為疾病死亡，還需提供住院病歷(影印件)或門診病歷;如為意外死亡，還需提供意外傷事故證明材料：交通事故應有交警部門出具的《道路交通事故責任認定書》、工傷死亡應有勞動部門出具的工傷死亡事故證明、刑事案件應有公安刑偵部門出具的案情證明。
申請醫療費用險理賠申請時，需提供：本公司指定的或認可的醫療機構所出具的病歷
、出院小結、疾病診斷證明、醫療費收據原件(住院者要出具住院病人明細結賬清單)、轉院證明。
如因意外傷害發生醫療費用，還需提供發生意外事故的證明材料，
如由勞動部門出具的工傷事故鑑定書、由公安部門出具的道路交通事故責任認定書或刑事案件證明書、由衛生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。
當申請重大疾病理賠時，需提供：被保險人在本公司指定或認可的醫療機構出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、ct報告等與疾病有關的各項檢查報告。
5樓：獲客快車
為了做好理賠，讓客戶自己明白理賠，我整理了以下全網最乾的乾貨：
1、保險並非出險即賠，每個險種覆蓋的風險類別不一樣，每個產品的責任條款和免責條款不一樣，買保險看合同很重要；
2、買前仔細看合同，買後認真做檢視；每年做一次保單檢視，知道自己買了什麼，還缺什麼；該補的補，該加的加；不要等到理賠時才發現自己這沒買那不夠。
3、每年記得準時繳費，不繳費想理賠當然難；長期險有2個月的寬限期，超過繳費期幾天也不用緊張。
4、意外險只理賠意外事故，不理賠疾病事故；**太低的意外險不要買，因為以後容易扯皮；想保大額身故風險，儘量買壽險，不要買意外險；
5、大部分醫療險都有免賠額，醫療險的免責條款在所有產品中最多，健康告知寬鬆的醫療險不要買，因為今後不是停售就是扯皮；
6、重疾險理賠跟實際發生的費用無關，但是跟確診情況、手術狀況及病後回覆情況有關；如果自己沒有信心搞明白，最好找一個專業的保險經紀人，關鍵時候能幫上大忙。
7、不帶身故責任的重疾險不要買，因為你不知道自己是先身故還是先有重疾。
8、如實告知很重要，醫保卡不要外借很重要，投保地址寫錯了沒有那麼重要。
9、健康險中的等待期，能不去醫院就別去；過了等待期，能去醫院檢查就儘快去醫院；
10、發生身故理賠，各種證明材料很重要；如果沒有醫院的疾病身故證明，最好要公安機關出具死亡原因說明，如果能夠排除他殺和自殺儘量寫清楚；
11、有些意外險雖然沒有健康告知，但是高血壓、心臟病、孕婦儘量不要買，後期理賠容易扯皮；
12、出險儘快報案，第一時間告訴業務人員；時間拖久了，保險事故會難以定性
13、住院期間，每份資料都儲存好，可能都會用得上；醫生寫病歷前，告訴醫生自己有商業保險；既往症、投保之前的症狀、先天、遺傳這些字眼要謹慎；
14、兩年之內出險的案子，保險公司會查的很細；超過兩年出險的案子，保險公司會查的很快；
15、不要聽信不告知過了兩年，保險公司也會賠；不該賠的，過了多久保險公司都可能不賠；
16、不要問在****的病例能不能查到，多想下如果查到會怎麼辦；
身故受益人寫指定，別選法定，這樣理賠的時候就不需要每個法定繼承人都到場了。
保險公司理賠時刁難，怎麼辦？
6樓：匿名使用者
朋友因視力不斷下降而求醫，最終被核磁共振檢查出患有腦膜瘤，於是入住國內知名的一家醫院進行開顱手術切除腫瘤。手術發現是因為腦膜瘤壓迫視神經，導致視神經萎縮而出現視力下降。出院後朋友才知道公司為所有員工投保了團體重大疾病保險，朋友的情況符合其中的良性腦腫瘤，出院後即把相關的住院資料遞交給保險公司。
良性腦腫瘤，指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描（ct）、核磁共振檢查（mri）或正電子發射斷層掃描（pet）等影像學檢查證實，並須滿足下列至少一項條件：
（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射**。
於是朋友諮詢主治醫生。醫生具體答覆如下：
（1） 顱內壓增高會導致視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，但因人而異，有人可能出現其中的一種或幾種，但不可能每個人都出現所有的症狀。
（2） 視乳頭水腫是顱內壓增高的早期症狀。視乳頭水腫早期並不影響視力，視野檢查可見生理盲點擴大。當視乳頭水腫持續數週或數月之後，視盤逐漸變得蒼白，視力開始減退，視野呈向心性縮小，這是視神經萎縮的表現。
也就是說，朋友的症狀已過了視神經水腫的階段，到了比水腫還嚴重的萎縮階段。如不切除腫瘤，不僅影響視力，還會危及生命。
（3） 朋友是存在顱內壓升高的現象，且已導致視神經萎縮。但醫生沒有在住院資料中像保險定義那樣的表達方式全部寫出，而是註明了視神經萎縮。醫生做住院記錄，僅是根據他臨床的需要而記錄，並取其摘要記錄在出院小結上。
這就產生了病人有症狀a、b、c、d、e五種，保險條款上也要求滿足a、b、c、d、e才能賠付，但醫生記錄只記錄了b、c、d、e，他認為a不需要記錄，或記錄a+這個更嚴重的症狀就足以說明問題。
（4） 醫生的記錄是醫院存檔的，醫生認為他的記錄是客觀存在的，符合他的醫學要求的。他根本不理會保險條款上是如何約定的，不會按照保險定義去編寫他的記錄，這才是他客觀行醫的準則。更不會因為為迎合保險需要而去修改已存檔的資料。
而且，醫生修改存檔的資料，意味著他自己承認原先的資料有錯誤，他要向醫院承認錯誤的，且接受處罰的。醫生當然不幹。
因為朋友的顱內壓升高，導致視神經水腫繼而萎縮並危及生命是客觀存在，醫生還是很通情達理的在朋友的病歷上補充說明了這一事實，並簽字確認。應該說，加上這份補充說明的病歷，朋友的情況滿足了保險定義的賠付標準。
朋友把這份病歷交給保險公司後，得到的答覆還是不行。保險公司又說:
（1） 保險公司只認當初去醫院複核時看到的資料，這本病歷沒有在醫院存檔，對後補的材料不予採納。
（2） 朋友說，你們再不相信，可以找當事醫生核實。保險公司講我們只認醫院存檔的資料，不會去找醫生的。
保險公司反覆就是一句話，他們只認當初在醫院複核的資料，當初的資料不滿足賠付條件，按照他們的內部流程就拒賠。真讓人徹底崩潰！
整個過程中，朋友和醫生沒有因為要索賠而刻意準備資料，而且最終提交的所有資料也滿足了保險公司的賠付標準。保險公司不顧客觀事實，也不提供解決方案，就是抓住醫院存檔的原始記錄而一味地拒絕賠付。投保的目的就是為了在危難時有一保障，保險公司的最初承諾也是如花似玉。
但真正事到臨頭，保險公司卻千方百計的雞眼裡挑骨頭，刻意刁難。
目前溝通就陷入了僵局，朋友在病痛中又陷入苦悶之中。幾個朋友聽說原委後，從保險公司的前後言行上判斷，一致認為其根本目的就是想賴帳。特在此尋求懂行的朋友指點迷津：
1） 就保險公司的內部流程而言，後補的病歷能不能作為證明；
7樓：匿名使用者
朋友很理解你的心情，保險公司做法確實缺乏人性化服務，在保險法角度講，保險公司做法畢竟合情合理，理賠時需要原始病歷 票據 醫院診斷等等，這些材料一旦丟失或損壞，補充的材料無法滿足保險公司理賠流程，法律上也是這樣界定的，保險公司一切以保險法為基礎，簽訂書名面合同的形式提供服務
8樓：卞德澤
理賠是有條款的，他的病情如果能達到a、b、c、d、e五種，那醫生不寫上就是醫生的錯誤，如果醫生不寫是不是沒有達到a呢，在醫學臨床上，病人的所有病徵是不是全部都要寫下來呢？如果確實是醫生的錯誤，可以要求保險公司在調查，這個都是沒有問題的。找領導了，如果有問題找司法部門。
（病例本很容易有假），醫生說他認為不必寫a，這個是什麼意思，怎麼能只找保險公司問題呢。如果打法律官司，你還要提供證據，那算不是算證據不足。這個如果確實是有a的症狀，找保險公司協調看怎麼補有效證明，
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